Ya han pasado más de 13 años desde la adjudicación del Primer Programa de Concesiones de Establecimientos de Salud, con la adjudicación de los hospitales de Maipú y de La Florida en agosto de 2009. Casi 4 años después, las concesiones del Hospital de Antofagasta en 2013 y del Hospital Félix Bulnes en 2014, marcaron un nuevo comienzo del modelo, el cual tuvo que sufrir varios cambios, especialmente en sus alcances, para llegar a ser lo que hemos visto desde el 2018, el Segundo Programa de Concesiones de Establecimientos de Salud.
Un programa expansivo, con alto interés del sector privado de la construcción y un alto impacto en el mundo público del Sector Salud
Este Segundo Programa de Concesiones, como muchos saben, consideró una cartera de 10 proyectos licitados, los cuales en su conjunto tienen una inversión estimada de MM US$2.200, una cifra para nada despreciable y que generarán con seguridad un impacto positivo en el Sector Salud.
Desde el proyecto del Nuevo Hospital del Salvador, hasta la aún no adjudicada Red O’Higgins, lo cierto es que el modelo chileno de licitación de concesiones para la construcción y operación de hospitales públicos, ha despertado el interés de grandes empresas nacionales e internacionales, especializadas en el tema, y eso tiene una clara explicación: Es un modelo que, en su espíritu, permite la colaboración público-privada para el desarrollo de infraestructura de primera necesidad a nivel nacional, que de otra manera, sería muy difícil poder desarrollar.
Los resultados concretos de las licitaciones que este segundo programa ha considerado, los empezaremos a ver dentro de los próximos 10 años (plazo extendido a nuestro criterio, en el cual deberían estar en operación todos los proyectos licitados), sin embargo, no cabe duda que desde ahora, es posible sacar conclusiones muy positivas de lo que se ha obtenido con cada proceso.
Los grandes resultados de este Segundo Programa de Concesiones de Establecimientos de Salud: Ahorro estatal y diversificación del riesgo
Desde un punto de vista económico, y sólo considerando los últimos 8 procesos de licitación (no hemos considerado al Hospital del Salvador, ya que ha sido un proyecto mucho más complejo de lo esperado en la práctica, ni hemos considerado la Red O’Higgins que aún no ha sido adjudicada), el Segundo Programa de Concesiones de Establecimientos de Salud ya ha generado un ahorro del 14% respecto del presupuesto máximo definido por el MOP, lo que se traduce en un ahorro estimado de MM UF$13,6, es decir, algo así como MM US$557. Para tener una mejor idea, este ahorro equivale a un noveno hospital de alta complejidad totalmente equipado y con 15 años de operación (de acuerdo a los servicios exigidos hoy en las BALI’s), de la misma magnitud de los proyectos de Coquimbo o de La Serena, el cual podría tener “costo cero” para el estado en este momento, casi como una promoción de retail mayorista: “Compre 8 y lleve 1 gratis”.
Otro importante resultado del Segundo Programa fue la distribución del riesgo, ya que los últimos 8 procesos de licitación fueron adjudicados entre 6 empresas, de las cuales sólo 2 se adjudicaron 2 procesos y las demás sólo 1, lográndose un nivel de competitividad interesante, donde en el 50% de las licitaciones hubo 4 o más oferentes y sólo en el proceso del Instituto Nacional de Neurocirugía hubo un solo oferente.
Oportunidades para el futuro…
A nuestro parecer, y sin querer entrar en muchos detalles técnicos, el actual modelo de concesiones presenta, al menos, las siguientes áreas de potenciales mejoras, las cuales permitirían reducir aún más los riesgos de implementación de estas licitaciones, generar mayores eficiencias economías en la inversión pública asociada y desarrollar incentivos bien alineados con una operación efectivamente orientada a mejorar la experiencia de los pacientes del sistema público.
Exigencias contractuales entre empresas concesionarias, constructoras y operadoras
Si bien las BALI’s hoy definen claramente las condiciones exigidas para la sociedad concesionaria que se constituya una vez adjudicada la licitación, , en términos de experiencia requerida, plazos asociados, patrimonio de respaldo y garantías que deben ser presentadas, una interesante oportunidad de mejora dentro de dichas exigencias tiene relación con la definición de las condiciones de vinculación contractual y/o patrimonial que deberían existir entre, al menos, las tres grandes sociedades que tendrán un rol fundamental en la implementación del proyecto licitado: Sociedad Concesionaria, Empresa Constructora y Empresa Operadora.
Este marco regulatorio no está completamente definido dentro de las actuales bases de licitación, dejando espacios indefinidos que podrían afectar negativamente los riesgos estatales asociados a la ejecución de los proyectos, ya que hoy el foco está mayoritariamente puesto sólo en las garantías económicas y en la experiencia de los profesionales (personas) que liderarán los trabajos en sus distintas etapas.
Si desde las bases de licitación se exigiera (o al menos se premiara con mayores puntales en la evaluación de propuestas) que la implementación de los proyectos fuera realizada por Grupos Económicos directamente relacionados en capital, con experiencia nacional o internacional demostrable en la administración, gestión, construcción y operación de proyectos de infraestructura sanitaria, se podrían evitar muchos de los problemas que se han encontrados en algunas de las actuales concesiones en operación y construcción (como los casos del Hospital Félix Bulnes y de la construcción del Nuevo Hospital del Salvador).
La exigencia de una vinculación directa sobre la propiedad de las sociedades más relevantes en la implementación de las licitaciones adjudicadas (Soc. Concesionaria, Emp. Constructora y Emp. Operadora) permitiría asegurar experiencia efectiva, lograr una mejor coordinación interna, aumentar la generación de valor económico, tanto público como privado, por una alineación de incentivos, y facilitar el cumplimiento de los plazos asociados a los puntos críticos que determinarán el éxito de estos procesos: inicio de la etapa de construcción, inicio de la marcha blanca e inicio de la puesta en operación.
En línea con lo antes expuesto, existe un cuarto tipo de empresa que debería ser considerada dentro de estas exigencias de vinculación en capital, las relacionadas con la gestión del equipamiento médico (administran, mantienen, gestionan y compran todo lo relacionado con el equipamiento médico y el mobiliario clínico), especialmente dada la relevancia que este ítem tiene dentro de los presupuestos asociados a los proyectos y, por sobre todo, a la efectiva operación de los hospitales en los años de concesión. Sin embargo, a continuación, propondremos un camino diferente, ya que, desde nuestra experiencia y opinión, sen este tema existe una mayor oportunidad, la cual requiere de un cambio algo mayor dentro del actual modelo de concesiones.
Gestión, mantenimiento y adquisición del equipamiento médico
Si revisamos desde sus orígenes, el modelo de concesiones de infraestructura de salud nace con el espíritu de que el estado pueda comprar un “servicio privado”, que soporte la operación es salud, es decir, que le permita atender a los pacientes del sector público en las mejores condiciones operacionales y de infraestructura, para la prestación de sus propias atenciones médicas (entendiendo al estado como el responsable de la entrega efectiva de todas las prestaciones necesarias, tanto ambulatorias como hospitalizadas).
De la experiencia recogida del Primer Programa de Concesiones, dentro del actual programa se eliminaron varios de los servicios obligatorios exigidos (alimentación de pacientes y funcionarios, aseo, ropería, seguridad, tecnología y cuidado de jardines, entre otros), lo cual creemos que fue un gran acierto, ya que la etapa de operación en este tipo de concesiones debe estar enfocada en la infraestructura, dejando a los correspondientes Servicios de Salud la responsabilidad de la atención, en su amplio concepto mirado desde la experiencia de los pacientes del sistema.
Si miráramos las estructuras organizacionales de los grandes prestadores privados en Chile, encontraríamos que, en la mayoría de los casos, sus Gerencias de Operaciones funcionan y son responsables de todos los servicios obligatorios que proponía el Primer Programa, lo cual es justificable dada la búsqueda de sinergias administrativas y operacionales que tienen, y la facilidad que les genera el tener objetivos totalmente alineados con las directrices médicas de cada institución, es decir, todos persiguen los mismos objetivos, tanto el mundo clínico, como el administrativo. El sector público por su parte, presenta mayores dificultades en este aspecto dada su realidad, especialmente si consideramos los problemas presupuestarios, la sobre demanda, las condiciones laborales, los recursos disponibles, las definiciones políticas, las presiones gremiales, etc. Como todos sabemos, el sector público tiene sus propias y grandes complicaciones, las cuales hacen que un modelo operacional, similar al privado, difícilmente pueda ser llevado a la práctica.
De esta forma, considerando la realidad estructural del servicio público de salud y la cercanía e importancia que tienen al área médica la gestión y manejo del equipamiento médico, es que, en nuestra experiencia y opinión, este servicio obligatorio debería ser eliminado de las exigencias que el modelo de concesiones define hoy dentro de sus bases de licitación. Para aclarar la oportunidad de una mejor manera, que la administración completa del equipamiento médico sea parte de las responsabilidades de la sociedad concesionaria, es casi tan lejano a su mayor capacidad de agregar valor al sistema, como si también se exigiera dentro de los servicios obligatorios a considerar, el abastecimiento y compra de medicamentos e insumos médicos.
La única gran diferencia, es que los medicamentos están cubiertos a través de CENABAST y hoy no existe una central del MINSAL correctamente constituida para esto, lo cual no significa que no se pueda… Más allá de los problemas de gestión que se le puedan criticar a CENABAST y/o de las grandes oportunidades de mejora que tenga (quizás en una próxima publicación comentemos algo sobre esto), el punto es que la generación de un gran ente comprador del estado trae consigo grandes economías de escala, mejores precios para las personas y un uso más eficiente del gasto público, lo cual debería ser considerado por el estado no sólo para la actualización del modelo de concesiones, sino que también para la operación del hoy colapsado sistema de salud pública, especialmente considerando la magnitud de los presupuestos destinados al equipamiento médico, instrumental quirúrgico y su mantenimiento.
Modelo de incentivos en la etapa de operación
Si bien el actual modelo de concesiones considera dentro de las BALI’s un modelo de incentivo por cumplimiento de estándares de servicios, la verdad, que poco se sabe, es que dicho modelo se basa en parámetros con orígenes no muy claros y con condiciones que hacen imposible su cumplimiento para las empresas operadoras.
Esta condición no sólo genera una desmotivación de los equipos humanos involucrados en estas mediciones de cumplimiento, sino que también desajusta la relación entre la empresa concesionaria y la inspección fiscal, genera un gran gasto de horas hombre públicas y privadas, para la medición, evaluación, ajustes, reevaluaciones y negociaciones de acuerdos, dados los niveles de incumplimientos que podrían hacer perder las concesiones adjudicadas, aun cuando las operaciones estén más que bien evaluadas… un contradicción muy interesante, pero que hoy aún no tiene solución, dado lo rígido del modelo y de la poca experiencia que hay con hospitales concesionados efectivamente operando.
Sin lugar a dudas, y en base a la experiencia de lo que ha pasado en el Hospital de Antofagasta y en el Hospital Félix Bulnes, es muy posible anticipar que, si no se realizan cambios al actual modelo de incentivos y/o a la metodología de evaluación de cumplimiento de los estándares de servicios definidos, cuando las actuales concesiones adjudicadas empiecen a operar, el sistema de salud tendrá más de alguna complicación con las sociedades concesionarias, lo que esperemos que no se traduzca en pérdidas de concesiones. Que hasta la fecha esto último no haya ocurrido, no quiere decir que sea porque se estén cumpliendo los niveles de servicios definidos, sino que porque existe un notable interés y la buena voluntad de ambas partes (afortunadamente para el modelo y el futuro de los proyectos en construcción), para que esta condición no afecte a las actuales operaciones más allá del que no logren ganar los premios definidos en las BALI’s.
Existen grandes oportunidades y desafíos para futuros programas de concesiones de hospitales públicos, pues se trata de un modelo mejorable, que ciertamente aporta valor al desarrollo de infraestrctura crítica para nuestro país en el Sector Salud
En Green Scope, desde 2020 hemos tenido la oportunidad de acompañar a empresas licitantes en 7 de los últimos 9 procesos de licitación, asesorando directamente en la preparación y evaluación, técnica y económica, de las propuestas presentadas, donde 2 de esos procesos terminaron siendo la propuesta ganadora. Además, hemos conocido de cerca los problemas que están enfrentando los hospitales concesionados actualmente en operación, junto con la realidad de otras clínicas, empresas, Pymes y Startups del Sector Salud, ¡¡sector que ha estado bastante movido en los últimos años!!
Es en base a esta experiencia que entendemos y conocemos de cerca el actual modelo de concesiones de hospitales, y sabemos que es un modelo con claras oportunidades de mejora, las cuales creemos que deberían ser consideradas en profundidad, antes de evaluar un nuevo programa de licitaciones o de descartar este mecanismo de alianza público-privada, ya que sin lugar a dudas, evaluando sus resultados a la fecha, es una herramienta interesante para el desarrollo de la infraestructura de salud que el país requiere, y que sabemos que seguirá necesitando para su crecimiento social y económico.
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